本申请表依据《中华人民共和国精神卫生法》和《精神障碍诊断与治疗工作规范》的有关规定而制定，用于自愿住院申请并存档。您签署之后才能获得下联由医生签署的入院通知单，然后到住院处办理住院手续。您有任何问题，可以咨询您的接诊医生。

申请人 ，身份证号 ，现申请到 0638太阳集团自愿住院治疗。我承诺在住院期间遵守知情同意文件之医患双方约定，遵守国家的相关法律法规和0638太阳集团住院规章制度，承诺自愿出院前通知我的经管医生。在出现突发严重躯体疾病、病情明显变化、发生伤害自己、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为等紧急情况时，我授权 为我的紧急联系人，他/她是我的 。

申请人（年龄≥18岁）本人签名： 日期： 年 月 日

申请人（年龄＜18岁）监护人签名： 日期： 年 月 日