疑似精神障

碍患者姓名

性别

年龄

病历号

被作为疑似精神障碍患者以紧急住院观察形式入住我院，您已经签署了“紧急住院观察入院告知书“，现特就住院相关问题向您告知如下：

住院时限

紧急住院观察的目的是对疑似精神障碍患者作出诊断，一般时限为72小时，疑难案例延长到14日。此期间经医生评估，可能有以下结论和后续处理措施：

1.不能诊断为严重精神障碍，或诊断为严重精神障碍但不需要非自愿住院治疗的，请您尽快为住院人办理出院手续，或者通知住院人的监护人尽快到医院办理出院手续，否则我院无权阻止住院人自行办理出院手续的行为。

2.对诊断为严重精神障碍患者，且符合精神卫生法第三十条第二款第一项情况需要非自愿住院治疗的患者，您应通知患者的监护人来我院办理非自愿住院治疗手续，监护人不同意患者住院治疗的，应当办理出院手续，并对在家居住的患者做好看护管理。

3.对诊断为严重精神障碍患者，且符合精神卫生法第三十条第二款第二项情况需要非自愿住院治疗的患者，您应通知患者的监护人来我院办理非自愿住院治疗手续。患者或者监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定，但需在办理非自愿住院治疗入院手续后提出。

诊断与治疗

1、在疑似精神障碍患者明确诊断之前，采取任何治疗措施均应当取得其本人的知情同意。
2、如果疑似精神障碍患者在医院出现伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医院在劝说无效又无其他可替代措施的情况下，可以采取约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。

3、需要对疑似精神障碍患者的躯体疾病或者其他可能损害躯体健康的状况进行临时性对症、支持性治疗，但又无法取得本人知情同意时，在无法通知患者监护人的情况下，医院会尽快将治疗的理由告知您，在取得您或者其监护人书面同意后再行医嘱并实施，并且在病历中予以记录。

4、紧急住院观察期间发现疑似精神障碍患者罹患危及生命的躯体疾病或者法定传染病，不宜在精神病专科医院住院治疗的，医院会立即通知您，请您即刻联系患者监护人办理出院，转综合医院或其他专科医院治疗。

信息查询

1、疑似精神障碍患者及其监护人可以查阅、复制病历资料；但是患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。

2、疑似精神障碍患者或者其监护人可以在疑似精神障碍患者最后一次门诊或者最近一次出院后的2年内向医疗机构索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。

3、疑似精神障碍患者本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要的理由的申请书；其监护人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明、有权担任疑似精神障碍患者监护人的法定证明材料，以及写明索要的理由的申请书。

知情同意

疑似精神障碍患者及其负有监护责任的近亲属对以下事项具有知情同意权：

1、疑似精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利；

2、疑似精神障碍患者的病情、诊断和治疗情况；

3、有关疑似精神障碍患者的肖像或者视听资料的使用目的、范围以及时限。

4、对疑似精神障碍患者通讯和会见探访者予以限制的理由以及时限。

上述知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制：

1、因病情危及生命而采取紧急医疗措施时。

2、告知真实的信息可能不利于疑似精神障碍患者的健康或者治疗时，在该情况下将由负有监护责任的近亲属行使知情同意权。

3、疑似精神障碍患者及其负有监护责任的近亲属自愿放弃知情同意时。

隐私保护

疑似精神障碍患者的下列隐私收到法律保护，相关信息的披露必须获得患者及监护人的同意：

1、疑似精神障碍患者的精神检查、躯体检查、实验室检查、病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。

2、疑似精神障碍患者或者其监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。

3、疑似精神障碍患者或者其监护人、近亲属向医疗机构提供的书信和日记等资料。

4、疑似精神障碍患者的肖像或者视听资料。

在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息：

1、当疑似精神障碍患者有可能实施危害他人、社会的行为，或者有危害他人安全的危险时。

2、当疑似精神障碍患者有可能实施伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险时。

3、如果疑似精神障碍患者系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的判断和控制能力受损时。

通讯与会客

疑似精神障碍患者在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当疑似精神障碍患者处在急性发病期或者为了避免妨碍治疗时，该权利可能暂时性受到限制。

约束与隔离

疑似精神障碍患者在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将对其实施约束、隔离等保护性医疗措施，并在实施后告知患者的监护人。

其他事项

疑似精神障碍患者可以拒绝回答医生的提问，但可能会延误诊断而延长相应的住院观察时间；

疑似精神障碍患者有任何疑问可以咨询医生或医院工作人员。

您还需要仔细阅读并签署入院和出院须知、监护人或监护人授权的代理人声明、住院安全知情同意书、无烟医院知情同意书等。

送诊者意见：

送诊者 已阅读并理解紧急住院观察入院知情同意书提供的信息，同意（疑似精神障碍患者姓名） 自 年 月 日起接受紧急住院观察。我会遵守医院有关疑似精神障碍患者紧急观察住院的规定。其他未尽事宜，将与医院继续沟通。

疑似精神障碍患者签名（如可能）： 日期： 年 月 日

疑似精神障碍患者送诊人签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日

医护人员陈述：

我已就知情同意书内容向疑似精神障碍患者及其送诊人详细告知。其他未尽事宜，将与他们继续沟通。

医护人员签名： 日期： 年 月 日