患者姓名

性别

年龄

住院号

入院日期

入院诊断

自动出院日

出院诊断

临床疗效

患者 或患者监护人 声明：

按照《精神卫生法》第四十四条的规定，患者属于：

□自愿住院的患者，可以随时要求出院；

□依据《精神卫生法》第三十条第二款第一项而非自愿住院的患者，监护人可以随时要求出院，监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。

主管医师 已经向我告知不宜出院的理由，但是我仍然要求出院。我知道医生将把告知内容和过程记录在病历上，并向我提出出院后的医学建议。我声明自动出院并签字确认。

患者签字： 日期： 年 月 日

监护人签字： 日期： 年 月 日

医生陈述：

我已经向患者/监护人告知不宜出院的理由，并提出出院后的医学建议如下：

1、遵照医生的出院医嘱和处方；

2、建议出院后坚持定期门诊。首次复诊一般在出院的两周之内，并与门诊医生协商确定继续复诊的有关事宜；

3、积极参与功能训练和康复活动，努力恢复和保持生活、工作和社会功能；

4、如病情有波动或复发先兆，建议及时到医院就诊；

5、家属应尊重、理解患者，督促和帮助患者维持治疗和功能康复、及时就诊。

6、其他：

医生签字： 日期： 年 月 日