（适用于精神卫生法第三十条第二款第二项情形的患者）

我院于 年 月 日受理 递交的对目前在 医院 病房非自愿住院治疗的患者 进行再次诊断的申请后，医务科指派 和

两名医师对患者进行再次诊断。

医务科长签字：

签字日期： 年 月 日