张同学是一位20岁的在校大学生，是我在门诊首诊的一位患者。

　　张同学在两个月前与女朋友分手了，逐渐感觉心情一直开心不起来，整天郁郁寡欢，什么事情也提不起兴趣，以前经常参加篮球比赛，但最近这段时间连床都起不来了，更别提打篮球了。上课经常打瞌睡，而晚上却睡不着，大脑特别乱。经常觉得自己特别失败，什么都干不好。

　　张同学察觉到自己可能得了抑郁症，于是到校医院的心理门诊就诊，医生经过评估后给予抗抑郁药治疗，服药三天，张同学觉得自己心情没有任何好转，反而觉得白天容易焦虑了，与别人一聊天就觉得不耐烦，胃口较前变得更差，有时饭后感觉恶心，但也吐不出来。

　　张同学担心药物不对症，于是来到我院门诊治疗。交谈中感到张同学非常焦虑，不断询问医生是不是校医院误诊了，自己吃药后怎么感觉病情更重了。

　　患者既往一次校医院门诊治疗，给予氟西汀（日高量20mg）治疗，规律服药3天后抑郁情绪无明显改善，服药早期出现焦虑、恶心等药物不良反应。

　　门诊就诊时我向患者解释了药物治疗的注意事项，告知患者常见的不良反应，根据《中国抑郁障碍防治指南》和既往的循证医学证据，首发抑郁的患者，且达到了重度抑郁发作的诊断标准，应首选一线抗抑郁药治疗，如氟西汀等。但由于氟西汀属于SSRIs类，即选择性5-HT再摄取抑制剂。此类药物治疗过程中最常见的不良反应是消化道不良反应，如恶心、反酸、消化不良、腹痛腹泻等。

　　其次抗抑郁药服药早期存在焦虑、激越、失眠等不良反应，在青少年人群中，服药早期可能增加自杀风险，即药物的“黑框警告”。因此治疗过程中要定期门诊评估，检测血药浓度。

　　该患者虽然存在上述不良反应，但好在症状轻微，对社会功能无明显影响，可暂时观察。

　　通过对张同学的诊疗，最后我在原有氟西汀治疗的基础上让张同学联合劳拉西泮1.5mg/日治疗，并叮嘱患者两周后门诊复诊。

　　两周后患者门诊复诊，抑郁情绪明显好转，患者表示身上有劲了，尤其是白天焦虑基本缓解，睡眠时间较前明显延长，入睡需要20-30分钟，自觉睡眠质量大大提高，但是心情还没有恢复到生病之前的状态，不愿过多与外界接触，兴趣爱好不如从前。恶心缓解，但是进食量不大，白天也不饿，目前患者没有明显躯体不适。

　　复查血常规、生化、血药浓度、心电图，结果显示药物浓度处于略低于正常浓度下限。结合患者情绪状态及药物疗效，将氟西汀逐渐加量至40mg/早，劳拉西泮逐渐减量至1mg/日。

　　四周后患者情绪较前进一步好转，复查抑郁、焦虑自评量表，结果显示无焦虑症状、轻度抑郁。患者目前正常上课，最近也会跟好朋友出去聚餐、旅游。交谈中患者表情自然，笑容增多，言语量较上次就诊明显增多。进一步澄清症状，未查及明显轻躁狂或躁狂表现，也无明显躯体不适。

　　张同学对自己现在的状态非常满意，也意识到自己之前太着急了，误解了医生。尽管如此，医生也继续向患者进行疾病宣教，强调继续服药的必要性，不能放松大意，预防疾病复发。

　　抗抑郁药的不良反应在临床上非常常见，这会影响患者治疗的耐受性和依从性。相较于上一代抗抑郁药，新型抗抑郁药总体耐受性更优，安全性更高。

　　目前临床最常用的抗抑郁药主要有舍曲林、氟西汀、草酸艾司西酞普兰、度洛西汀、文拉法辛等。

　　最常见的不良反应是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻。服药早期会有过度激活、坐立不安、睡眠障碍。少部分人会出现性功能障碍、头痛、体重增加等。

　　患者及家属应正确认识药物不良反应，能够明显提高服药依从性。临床上不少患者出现较多的不良反应，对躯体不适不耐受，此时患者应到医院经医生详细评估后，必要时进行换药治疗。

　　药物虽属于同一种类，但在神经递质的作用机制方面存在差异，如作用的强度不同，受体不同等，因此换药治疗也是处理药物不良反应的一种方式。此外部分不良反应，如失眠、焦虑、心慌等，可以辅助其它药物对症治疗。因此患者及家属不必过于担心。

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　　文章作者

孙广强

主治医师

　　擅长：抑郁症、双相情感障碍、焦虑障碍、睡眠障碍等常见精神疾病的诊断与治疗。接诊患者年龄段：16-65岁。